فرم تایید پرداخت مشترک IFHP و اولویت پرداخت

از اول ماه مه، تغییرات در برنامه موقت سلامت فدرال (IFHP) مراجعین را ملزم به پرداخت بخشی از هزینه خدمات روان‌درمانی می‌کند. طبق این آیین‌نامه جدید، IFHP 70٪ از هزینه‌های جلسات را پوشش می‌دهد و مراجعین مسئول پرداخت 30٪ باقی‌مانده به عنوان پیش‌پرداخت هستند که بالغ بر 61.50 دلار برای هر جلسه می‌شود.

این فرم برای کمک به ما در درک وضعیت مالی شما و تعیین یک ترتیب پرداخت قابل مدیریت و با توجه به شرایط شما در نظر گرفته شده است. پاسخ‌های شما بر دسترسی شما به مراقبت تأثیری نخواهد گذاشت و ما متعهد به همکاری با شما برای تضمین پشتیبانی مداوم هستیم.

مهم: اگر قادر به پرداخت 30٪ فرانشیز نیستید و گزینه‌ای را انتخاب کنید که نشان‌دهنده‌ی مشکلات مالی باشد، بخش پرداخت نشده به‌طور کامل توسط کلینیک جذب خواهد شد. این به این معنی است:

بعداً برای مبلغ جذب شده هزینه ای از شما دریافت نخواهد شد
بدهی انباشته نخواهید کرد
مراقبت و دسترسی شما به خدمات تحت تأثیر قرار نخواهد گرفت

لطفا نگران پرداخت هزینه نباشید، رفاه شما اولویت ماست.

لطفاً گزینه‌های زیر را بررسی کنید و گزینه‌ای را انتخاب کنید که به بهترین شکل منعکس‌کننده وضعیت فعلی شما باشد:

First name

Last name

Phone

I understand the IFHP copayment policy and agree to pay 30% of my psychotherapy session fees, which amounts to $61.50 per session.

I understand the IFHP copayment policy and agree to pay 30% of my psychotherapy session fees. I would like to arrange a payment plan and make instalment payments as follows:

Amount per month: $________

Due to financial limitations, I am unable to pay the full 30% copayment. I can contribute the following amount per session:

Amount per session: $________

I am currently unable to contribute financially toward my psychotherapy sessions due to significant financial hardship.

Additional Comments (optional):

Client Acknowledgment

I confirm that I have read and understood the information above and have selected the option that best reflects my current financial situation.

Signature

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.